Specjaliści o nietrzymaniu moczu

W tej książeczce znajdziesz informacje o:

rodzajach nietrzymania moczu i tym jak można je leczyć
rodzajach zabiegów, które mogą zostać Ci zaproponowane w szpitalu, ich przebiegu, skuteczności i powikłaniach
metodach profilaktyki nietrzymania moczu
tym, w jaki sposób radzić sobie z “okazjonalnym” nietrzymaniem moczu
co zrobić jeżeli oprócz nietrzymania moczu występuje także obniżenie narządu rodnego
tym czy zabiegi medycyny estetycznej i regeneracyjnej mogą poprawić problem nietrzymania moczu.
jaki wpływ ma terapia hormonami na nietrzymanie moczu
jak radzić sobie z pogorszeniem nastroju związanym z menopauzą

CZĘŚĆ I

NIETRZYMANIE MOCZU - DLACZEGO WYSTĘPUJE I JAK JE LECZYĆ

Nietrzymanie moczu jest problemem kobiet nasilającym się wraz z wiekiem. Podczas gdy występuje u jednej na trzy kobiety w średnim wieku, dotyczy nawet połowy kobiet po menopauzie. Wpływ na jego występowanie mają zarówno postępujący wiek, choroby (cukrzyca, astma, alergie), przebyte ciąże i porody, operacje, a także nieprawidłowe nawyki jak na przykład używki - papierosy.

Otyłość (BMI > 30) podnosi ryzyko nietrzymania moczu aż trzykrotnie w porównaniu do kobiet o prawidłowej masie ciała!

Tabela 1. Czynniki ryzyka nietrzymania moczu oraz możliwości ich modyfikacji.

CZYNNIK RYZYKA	W JAKI SPOSÓB WPŁYWA	CZY MOŻNA GO ZMODYFIKOWAĆ
starszy wiek	m.in. gorsza jakość tkanek, niższy poziom hormonów	zdrowy tryb życia, leczenie chorób towarzyszących terapia hormonalna - w tym miejscowa
otyłość	przewlekły ucisk na narządy miednicy mniejszej wzrost ciśnienia srodbrzusznego	redukcja masy ciała
ilość porodów	uszkodzenia struktur miednicy mniejszej	fizjoterapia uroginekologiczna
cukrzyca typu drugiego	wtórne do cukrzycy uszkodzenia naczyń i nerwów, często współistnieje z otyłością	wczesne wykrycie i leczenie choroby
histerektomia (usunięcie macicy)	zaburzenie statyki narządu rodnego	operacje oszczędzające, fizjoterapia uroginekologiczna
palenie papierosów	niedotlenienie tkanek, przewlekły kaszel zwiększają ryzyko nietrzymania moczu	rzucenie palenia

Wg klasyfikacji Stameya wyróżniamy 3 stopnie wysiłkowego nietrzymania moczu, w zależności od nasilenia dolegliwości. Są one zawarte w Tabeli 2, wraz z proponowanym postępowaniem leczniczym. Leczenie operacyjne jest proponowane pacjentkom z 2. i 3. stopniem nasilenia dolegliwości.

Tabela 2. Klasyfikacja stopni nietrzymania moczu wg Stameya oraz możliwe opcje postępowania.

stopień	kiedy następuje wyciek	możliwe opcje leczenia
1	w pozycji stojącej - podczas śmiania się, kichania	fizjoterapia, tampony, pessary, postępowanie nieoperacyjne - ginekologia regeneracyjna
2	podczas wysiłku fizycznego o średnim nasileniu (bieganie, wchodzenie po schodach)	leczenie operacyjne, fizjoterapia, tampony, pessary, postępowanie nieoperacyjne - ginekologia regeneracyjna
3	podczas minimalnego wysiłku - także podczas leżenia	leczenie operacyjne, fizjoterapia, tampony, pessary

Wyróżniamy główne postaci nietrzymania moczu: wysiłkowe, z parcia (czyli pęcherz nadreaktywny), z przepełnienia oraz postacie mieszane i inne, rzadziej występujące rodzaje. W zależności od typu nietrzymania moczu, leczenie może się różnić. Postacie mieszane nietrzymania moczu mogą wymagać terapii łączonych. Typy nietrzymania moczu oraz ich leczenie zostały przedstawione w Tabeli 3.

Tabela 3. Rodzaje nietrzymania moczu oraz ich leczenie

rodzaj	kiedy występuje	leczenie
wysiłkowe	podczas kaszlu, śmiania się, wysiłku	zachowawcze operacyjne np. slingi podcewkowe, kolposuspensja sposobem Burcha czynniki wypełniające np. Bulkamid
z parć (pęcherz nadreaktywny)	nagłe uczucie parcia na pęcherz powoduje konieczność oddania moczu	leczenie farmakologiczne w razie nieskuteczności leczenia farmakologicznego - iniekcje botoksu dopęcherzowe
z przepełnienia	w przypadku zalegania moczu, gdy występuje jego utrudniony odpływ np. przy obniżeniu narządu	pessary, tampony leczenie operacyjne przyczyn zalegania
mieszane	kilka przyczyn	terapia łączona
inne: np. moczenie, moczenie nocne, pozacewkowe, neurogenne		zależne od przyczyn

CZĘŚĆ II

DIAGNOSTYKA

Żeby włączyć odpowiednie leczenie, konieczna jest rozmowa z pacjentką, przeprowadzenie wywiadu medycznego na temat zgłaszanych dolegliwości.

Często na podstawie samego opisu dolegliwości można postawić diagnozę.

Dodatkowo, ważnych informacji może dostarczyć badanie ginekologiczne i badanie ultrasonograficzne (usg).

Do badań, które warto wykonać, szczególnie gdy nietrzymanie moczu pojawiło się niedawno lub zmienił się jego charakter, należą badanie ogólne moczu i ewentualnie, w razie wątpliwości, posiew moczu.

W razie braku pewności co do charakteru nietrzymania moczu, proponowane jest badanie urodynamiczne. Opis przygotowania i przebiegu badania jest przedstawiony na rysunku 1.

Rys. 1. Badanie urodynamiczne - przygotowanie i przebieg.

Badaniem specjalistycznym, przeprowadzanym w szpitalu, jest cystoskopia - oglądanie pęcherza przy użyciu kamery szczególnie jeżeli występuje podejrzenie obecności guza, przetoki lub powikłań pooperacyjnych.

ZABIEGI OPERACYJNE W NIETRZYMANIU MOCZU

O rodzaju wykonywanego zabiegu decyduje lekarz na podstawie wywiadu medycznego, towarzyszących chorób, przebytych w przeszłości operacji.

W przypadku obniżenia narządu rodnego, czyli wypadania pęcherza, szyjki macicy/ kikuta pochwy lub odbytnicy, ważne jest to, że w pierwszej kolejności należy wykonać operację obniżenia, a dopiero następnie nietrzymania moczu - czasem może się okazać, że już po operacji obniżenia występuje poprawa w zakresie nietrzymania moczu.

KOLPOSUSPENSJA SPOSOBEM BURCHA

Kolposuspensja sposobem Burcha jest metodą operacji laparoskopowej. Wykonuje się ja gdy jest konieczność jednoczasowej operacji obniżenia ściany przedniej pochwy z zerwaniem bocznym - wtedy łączy się ja z operacją Richardsona.

Alternatywą do zabiegu kolposuspensji jest implantacja taśm podcewkowych TVT lub TOT.

Rys. 2. Zabieg kolposupensji sposobem Burcha - przygotowanie, przebieg, przeciwwskazania, powikłania i postępowanie pozabiegowe.

TAŚMY PODCEWKOWE

Zabiegi założenia taśm podcewkowych służą wytworzeniu sztucznego “hamaka” podpierającego cewkę, dzieki któremy nie dochodzi do wycieku moczu podczas kaszlu, kichania czy wysiłku. Zabieg jest wykonywany przezpochwowo, małe nacięcia do pociągnięcia taśmy mogą być w pachwinach lub nad spojeniem łonowym.

Na świecie ten rodzaj operacji stosuje się już od ok. 30 lat, badania wykazują długotrwałą skuteczność metody - po wielu latach nawet 90% pacjentek nie zgłasza nietrzymania moczu!

Planowanie ciąży jest względnym przeciwwskazaniem - w opisanych przypadkach ciąż po założeniu taśm nie stwierdzono nawrotu nietrzymania moczu.

Rys. 3. Zabieg założenia slingów podcewkowych (TVT i TOT) - przygotowanie, przebieg, przeciwwskazania, powikłania i postępowanie pozabiegowe.

CZĘŚĆ III

METODY PROFILAKTYKI NIETRZYMANIA MOCZU

opracowanie: dr n. o z. Gabriela Kołodyńska

FIZJOTERAPIA

Ćwiczenia mięśni Kegla polegają na naprzemiennym zaciskaniu ich i rozluźnianiu. Po pierwsze, podczas zaciskania mięśni dna miednicy, mięśnie ud i pośladków powinny pozostać rozluźnione. Po drugie, istotna jest kontrola oddechu podczas ćwiczeń. Mięśnie należy zaciskać podczas wydechu, a rozluźniać na wdechu. Po trzecie, konieczna jest systematyczność – ćwiczenia wykonujemy po kilka razy dziennie, każdego dnia. Efekty mogą pojawić się już po kilku tygodniach.

Jeśli masz trudność z wyczuciem mięśni Kegla, porozmawiaj o tym z Twoim ginekologiem lub fizjoterapeutą uroginekologicznym, który pomoże Ci odnaleźć je i podpowie, jakie ćwiczenia wykonywać.

URZĄDZENIA DO ĆWICZEŃ DOMOWYCH

W przypadku nietrzymania moczu 1. lub 2. stopnia, jako kontynuację fizjoterapii można zastosować urządzenia do ćwiczeń domowych. Zestaw to małe urządzenie dopochwowe, do którego instaluje się specjalną aplikację na telefonie.

Ćwiczenia polegają na grach, podczas których, w zależności od napięcia mięśni Kegla, osiąga się określone cele widoczne na ekranie telefonu. Do wyboru jest dużo wersji i poziomów gier. Umożliwiają one także ocenę postępów i siły skurczu.

Na polskim rynku dostępne są:

Perifit : https://pl.perifit.co/
Pelvifly: https://pelvifly.com/

Minusem urządzeń jest ich cena, a w przypadku Pelvifly także konieczność wykupienia pakietów, żeby móc korzystać z bardziej zaawansowanych opcji aplikacji.

Urządzenia są dedykowane osobom, które dobrze radzą sobie z korzystaniem z telefonu.

MODYFIKACJE STYLU ŻYCIA

Niezależnie od typu nietrzymania moczu i podjętego sposobu leczenia korzystne efekty dają zmiany w zakresie stylu życia:

utrzymywanie prawidłowej masy ciała – otyłość zwiększa ryzyko wystąpienia choroby

zbilansowana dieta oraz regularna aktywność fizyczna - wpływają na ruchy jelit (perystaltykę)

zmniejszenie (lub zaprzestanie) spożycia alkoholu i kofeiny oraz napojów gazowanych

rzucenie palenia - palenie zwiększa ryzyko pęcherza nadreaktywnego, natomiast przewlekły kaszel który często towarzyszy palaczom, może powodować wysiłkowe nietrzymanie moczu;

unikanie zaparć – po przez utrzymywanie zdrowej diet oraz picie odpowiedniej ilości wody

dbanie o prawidłowe nawyki toaletowe – nie należy przeć podczas oddawania moczu i stolca oraz oddawać moczu "na zapas";

dbanie o prawidłową postawę ciała podczas mikcji i defekacji – podczas oddawania moczu i stolca należy przyjmować odpowiednią pozycję, podczas oddawania moczu: siedząc na toalecie stopy powinny być płasko oparte o podłoże, plecy proste, podczas oddawania stolca: pod stopy należy podłożyć nieduży stołeczek, zaokrąglić plecy. Należy unikać pozycji “na narciarza” przy oddawaniu moczu w toaletach publicznych;

trening mięśni dna miednicy – ważne, aby ćwiczenia dna miednicy były odpowiednio dobrane: niektórzy potrzebują popracować nad ich siłą, inni nad wytrzymałością, a jeszcze inni nad rozluźnieniem.

W tym celu warto skonsultować się z fizjoterapeutą.

CZĘŚĆ IV

METODY RADZENIA SOBIE Z “OKAZJONALNYM “ NIETRZYMANIEM MOCZU

TAMPONY

PESSARY

WKŁADKI

CZĘŚĆ V

GINEKOLOGIA ESTETYCZNA I REGENERACYJNA - CZY DZIAŁA?

Metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu metodami nieoperacyjnymi

LASER / HIFU / RF

Skuteczność lasera frakcyjnego w leczeniu dolegliwości menopauzalnych jak: bolesne współżycie, suchość czy pieczenie pochwy, została potwierdzona. Przy użyciu specjalnej dopochwowej głowicy wykonuje się zabieg, który warto powtórzyć po 1-2 miesiącach. Powoduje on przebudowę tkanek pochwy u kobiet z atrofią. Jego pozytywny wpływ został potwierdzony w leczeniu nietrzymania moczu o niewielkim nasileniu.

Z uwagi na zgłoszenia o występowaniu przewlekłego bólu, odczucia pieczenia oraz bolesnego współżycia, jego stosowanie zostało opatrzone ostrzeżeniem ze strony amerykańskiej organizacji FDA, odpowiedzialnej za bezpieczeństwo i kontrolę żywności i leczenia.

HIFU, czyli High Intensity Focused Ultrasound to technologia wykorzystująca skoncentrowane ultradźwięki. Jest dostępna dosyć krótko na polskim rynku, a jej urządzenia nie wymagają certyfikacji medycznej.

Jego działanie na tkanki jest głębsze i mocniejsze niż w przypadku lasera, jednak jest mniej przebadane.

OSTRZYKIWANIE OKOLIC CEWKI FIBRYNĄ

Naturalny materiał odwirowany z krwi pobranej od Pacjentki podawany jest w okolicę cewki moczowej. Badania naukowe wykazały znaczącą poprawę w zakresie wysiłkowego nietrzymania moczu, utrzymującą się po 6 miesiącach od podania.

Pomimo bezpieczeństwa substancji (jest pobrana z własnego organizmu) oraz jej działania - Ograniczenia podawania zastrzyków są związane z chorobami pacjentki - nie mogą być zastosowane przy większości chorób autoimmunologicznych.

OSTRZYKIWANIE OKOLIC CEWKI TROPOKOLAGENEM

Terapia polega na depozycji tropokolagenu w tkankach okołocewkowych, który ma tworzyć naturalne biorusztowanie i “wzmacniać cewkę”. Preparat ma dobry profil bezpieczeństwa, jednak pełny efekt jest osiągalny po kilku podaniach leku.

Nie ma jeszcze opublikowanych badań na temat skuteczności leków, chociaż wstępne doniesienia (do tej pory na małej grupie pacjentek) są obiecujące.

CZĘŚĆ VI

HORMONALNA TERAPIA MENOPAUZALNA A NIETRZYMANIE MOCZU

Z uwagi na obniżony poziom estrogenu po menopauzie, kobiety zgłaszają często dolegliwości o charakterze świądu, pieczenia lub suchości pochwy. Są to objawy tzw. zespołu urogenitalnego. Przebiega on także z dolegliwościami ze strony układu moczowego: uczuciem parcia, nawracającymi infekcjami oraz nietrzymaniem moczu.

Także życie seksualne ulega pogorszeniu z uwagi na dolegliwości bólowe, a po współżyciu występują otarcia i rany w pochwie.

Leczeniem jest uzupełnienie estrogenu - jednak nie zawsze włączenie terapii hormonalnej jest możliwe i zalecane.

PLASTRY lub TABLETKI

Hormonalna terapia menopauzalna (HTM) może być włączona nawet kilka lat przed menopauzą - już wtedy występują uderzenia gorąca, poty i zaburzenia snu.

Leczenie powinno być włączone nie później niż 10 lat po ostatniej miesiączce lub do 60 roku życia.

U kobiet z zachowaną macicą, terapia opiera się na estrogenie (którego brakuje po menopauzie) i progesteronie - który zmniejsza ryzyko zmian nowotworowych macicy związanych z estrogenem. Po operacji usunięcia macicy stosujemy tylko plastry lub tabletki z estrogenem.

Plastry hormonalne mają mniejszy wpływ na układ żołądkowo-jelitowy i powinny być naklejane 2 razy na tydzień, w różnych partiach ciała - żeby uniknąć odczynów alergicznych skóry. Nie należy ich stosować w okolicy piersi.

Tabletki stosowane są codziennie - stosujemy najmniejsze skuteczne dawki.

Można też zastosować wkładkę z progesteronem, żele do stosowania na skórę - opcji leczenia jest dużo.

Rys. 4. Przeciwwskazania i korzystny wpływ hormonalnej terapii menopauzalnej.

LECZENIE MIEJSCOWE - DOPOCHWOWE

ESTROGENY

Już 4 tygodnie przed operacją nietrzymania moczu włączamy miejscowe leczenie preparatami z estrogenem, żeby zregenerować błonę śluzową pochwy. Dodatkowo, dużo kobiet zgłasza związaną z tym leczeniem poprawę w zakresie nietrzymania moczu.

Wpływ leku na organizm jest niewielki - dlatego nie boimy się go stosować przewlekle, żeby utrzymać dobry efekt operacji i zmniejszyć ryzyko nawrotów.

Rys. 5. Stosowanie kremów i globulek z estrogenami w okresie okołooperacyjnym

Co zrobić jeżeli przy zastosowaniu globulek odczuwa się pieczenie?

Na początku stosowania leku może być odczuwalne pieczenie - należy wtedy włożyć globulkę do szklanki z wodą na 10 minut lub przepłukać ją pod bieżącą wodą.

Dolegliwości najczęściej mijają już przy 3-4 globulce.

Można też zacząć od stosowania kremu, a następnie zastosować terapię z globulkami.

PRASTERON

U kobiet, które źle tolerują kremy i globulki z estrogenami, można zastosować prasteron, czyli dihydroepiandrosteron (DHEA) - “hormon młodości” - naturalny hormon nadnerczy. Jego dopochwowe podanie powoduje poprawę w zakresie atrofii suchości pochwy i bolesnego współżycia.

Globulki dopochwowe stosuje się raz dziennie.

C. TIBOLON

Z uwagi na podwyższone ryzyko raka piersi, u części kobiet stosowanie estrogenu jest niezalecane. Możemy wtedy rozważyć zastosowanie tibolonu - łagodzi objawy menopauzalne, w tym uderzenia gorąca, suchość i pieczenie pochwy, problemy z oddawaniem moczu, ale też zaburzenia nastroju czy zaburzenia snu. Zmniejsza ryzyko osteoporozy.

Nie zwiększa ryzyka nowotworów piersi i endometrium, dlatego może być włączony u kobiet z podwyższonym ryzykiem raka piersi, ale nie może być stosowany u kobiet, które przeszły nowotwór piersi - zwiększa ryzyko nawrotu.

Jest dostępny w formie tabletek do codziennego stosowania.

CZĘŚĆ VII

NIETRZYMANIE MOCZU I DEPRESJA

opracowanie: mgr Ewelina Kazieczko - psycholog, położna

Nietrzymanie moczu prowadzi także do izolacji społecznej i depresji. Nawet do 60% kobiet z nietrzymaniem moczu z pęcherzem nadreaktywnym zgłaszało objawy depresyjne, a 62% przewlekły niepokój.

W przypadku wysiłkowego nietrzymania moczu, objawy depresyjne znacznie się zmniejszały po operacji - przed zabiegiem były stwierdzane u 33%, a po 12 miesiącach od operacji zaledwie u 12% kobiet.

PORADY PSYCHOLOGA DLA PACJENTKI Z PROBLEMEM NIETRZYMANIA MOCZU

PIŚMIENNICTWO

CZ. I

Danforth KN, Townsend MK, Lifford K, Curhan GC, Resnick NM, Grodstein F. Risk factors for urinary incontinence among middle-aged women. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(2):339-45.

Kalata U, Jarkiewicz MM, Barcz EM. Depression and anxiety in patients with pelvic floor disorders. Ginekol Pol. 2022 Nov 30. doi: 10.5603/GP.a2022.0130. Epub ahead of print.

Bender S, Borowski J, Borkowski T, Torz C, Radziszewski P. Medycyna po Dyplomie 2011(20); 6(183): 73-80

Tulokas SA, Rahkola-Soisalo P, Gissler M, Mikkola TS, Mentula MJ. Pregnancy and delivery after mid-urethral sling operation. Int Urogynecol J. 2021 Jan;32(1):179-186.

CZ. V

Ogrinc U.B., Senčar S., Lenasi H. Novel minimally invasive laser treatment of urinary in- continence in women. Lasers Surg Med 2015; 47 (9): 689–97.

Academic Committee of the Korean Society of Menopause; Lee SR, Cho MK, Cho YJ, Chun S, Hong SH, Hwang KR, Jeon GH, Joo JK, Kim SK, Lee DO, Lee DY, Lee ES, Song JY, Yi KW, Yun BH, Shin JH, Chae HD, Kim T. The 2020 Menopausal Hormone Therapy Guidelines. J Menopausal Med. 2020;26(2):69-98.

Ural ÜM. The effect of injectable platelet rich fibrin as a nonsurgical treatment of the female stress urinary incontinence. Arch Gynecol Obstet. 2024;309(5):2229-2236.

Jerzak M. Wpływ mezoterapii tropokolagenem na jakość życia kobiet z nietrzymaniem moczu – badanie wstępne. Nowy Gabinet Ginekologiczny. 2023;6:13-16

CZ. VI

Lethaby A, Ayeleke RO, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(8):CD001500.